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【案例】抑郁症的家庭治疗

2011-06-16 泉铭 我说两句( 0 )



家庭治疗 

 

无论病前性格怎样,抑郁症患者总是容易用一种消极无望的方式来看待人际关系。在这副眼镜下,周围的世界黯淡无光,患者行为退缩,缺乏热情,兴趣和动力,他们对批评敏感,自觉无价值,自尊心受挫。这些消极的主观感受使患者很难接受他人积极的支持和回馈。事实上,得到支持有时反而更令患者觉得挫败和焦虑。 

 

无疑,抑郁症患者的家庭几乎总是痛苦的。抑郁就像放大镜,凸显了家庭成员间的问题,使其看来更加严重,反过来这些问题又加重了抑郁本身。只要观察过抑郁症患者同家庭成员间的冲突,任何人都会了解抑郁同家庭生活之间存在复杂而强有力的关系。尽管生物和基因在抑郁症的发生和发展中扮演显著的角色,各种心理社会问题仍然重要,特别是家庭因素。家庭能够影响抑郁症的发病和病程,家庭成员对待抑郁症患者的方式不但影响每个成员的生活,也影响作为一个整体的家庭的存在。

 

同抑郁症患者一起生活 

 

许多家庭成员报告说难以同患抑郁症的家人生活,事实上这是如此困难,以至于日复一日,他们自己的情绪和健康都受到了损害。这些抱怨得到了研究者的观察证实:抑郁症患者对周围人的情绪有着戏剧性的影响,例如,同抑郁症患者的一次短暂的电话交谈可以影响非抑郁者的心境。由此可见,抑郁症无疑给了家庭成员和家庭关系巨大的压力。 

 

家属应对的努力 

 

家庭成员对抑郁症患者的应对方式会随时间而变化。起初,家属会试图容忍和适应:家庭生活变得以患者为中心,大家努力从情绪上和需要上给予患者帮助,尽量避免给患者批评和压力。家人试图摆事实讲道理,向患者说明生活不象患者感觉的那样糟糕。比如:一位三十五岁的妇女无休止的抱怨抑郁,孤独以及家务活太多,她丈夫为了回应,列出了所有关心她的人以及所有上一代人没有用过的家用电器。正如患者们经常报告的,这种办法并无帮助。在严重的抑郁情绪下,这种理性的保证只能使患者更觉疏远,并相信家庭成员并不理解他们,不想听他们的抱怨,或是不把他们的痛苦当回事。 

 

对于成年已婚患者,家属应对起来会更觉困难。因为抑郁通常会损害患者负担家庭义务的能力。特别是如果患者带着小孩,所有其他家庭成员都得承担额外的家务,而且得不到感谢。长此以往,家属能给予的支持和保证将会越来越少,越来越不真诚,因为每个人都有自己的需要。家庭成员会逐渐感觉负担过重,精疲力竭,他们会感到气愤,因为他们的努力看起来没什么效果。事实上,家人经常会发现:他们帮助患者改善情绪的努力不但无效,还往往使问题变得更严重。 

   

对家庭关系的影响 

 

不象是躯体疾病或其它重性精神病(如精神分裂症,躁狂等等),许多时候抑郁症状就像是正常情绪的波动。因为我们每个人都会不时感到忧郁,所以家属常常不能察觉抑郁是一种疾病。这样,家属会难以忍受患者的症状,并将患者言语和行为中的消极表现归结于患者的人格问题。因为患者总是注意生活中坏的一面,家属有时会把这当成使患者对待婚姻和家庭关系的真实态度,而不是病的结果。诸如退缩,疲乏,无精打采以及性感缺失之类的症状,也会被解释为对家庭关系缺乏感情。 

 

这里是另一个例子:一位妻子报告说,她那患抑郁症的四十岁的丈夫不但总是没完没了地思考人生和工作的目的,而且还表现出怀疑他们的婚姻关系——他不肯定他有爱别人的能力。她曾试图支持丈夫,但发现自己很难接受他的想法。像许多处在这种情况下的夫妻一样,她担心他真的不爱她,不想努力变得更好,不想为婚姻做点什么。

 

对孩子的影响 

 

孩子用自己的方式对父母的抑郁症做出反应。他们经常觉得要为父母的不高兴负责。如果他们不能引起父母的注意和兴趣,就会觉得自己有缺点没有价值。无疑,当孩子们的需要长期被忽视时,他们也会表现出症状。在一些因多动或是在学校违反纪律而被送到门诊的孩子中,常可发现其母患有严重的抑郁症。尽管有时很难判定谁的问题出现在前,这些孩子心理上经常表现出缺少父母关注的反应。 

 

例如:十岁的凯蒂在学校的成绩直线下降,在家也突然增加了违抗父母的行为。在家庭治疗师注意到他母亲的抑郁并加以治疗后,凯蒂的症状戏剧性的改善了。在此,凯蒂的症状就如同孩子哭着要求帮助,不光是为自己,也是为了母亲。 

 

长期的影响 

 

最终,如果家庭成员不能认识到抑郁是一种“真正的”疾病,他们会越来越难以容忍抑郁症患者的情绪和行为。在某种程度上,如果社会文化主张“自己的问题自己解决”,这种不容忍就有了根据。这时,长时间陷于抑郁的患者会被认为是懒惰,自私,自怨自艾,自我中心,甚至是企图操纵别人。 

 

这种文化的作用会使患者和家属对那些他们不能控制的症状和反应感到迷惑和羞耻。这种耻感,再加上抑郁症患者固有的缺乏动力,使得患者和家属很难长期受到亲朋好友,左邻右舍或社区机构的支持。其结果就是家庭相对变的孤立,这又加剧了家庭内部的紧张关系,持续增加的不满和挫折感已经耗尽了情感资源,使得家庭结构不堪重负。 

 

更糟的是,抑郁症对家庭的影响似乎没有尽头。因为抑郁症常常复发,而且有时会变为慢性病。患者和家属好似陷入了无穷无尽的冲突和压力的循环。即使在一次抑郁发作过后,在发病期内造成的困难对家庭关系仍有后遗症:在抑郁症状减轻后很久,仍会留下失望,憎恨和愤怒的疮疤。

 

下面的故事显示了抑郁症是如何侵入一个家庭并持续影响家庭关系的。 

 

珍妮 

 

珍妮是一位三十八岁的已婚女性,患严重的抑郁症超过一年。她有着许多躯体主诉,睡眠问题,食欲不振以及缺乏动力等等。随着时间的推移,她不再能够做家务,很难对丈夫和三个孩子表现出关心,并且深深地觉得自己没有价值。她未曾接受过治疗,但能回忆起以前也有过“忧郁”的时候。她注意到丈夫为了努力想要帮助她,负担了大部分家务,而且接过了给孩子辅导功课的任务(这是她以前最喜欢做的)。尽管如此,他们的婚姻关系还是跌落到几乎彼此间一言不发的地步。她已经记不起上一次想要做爱是什么时候了。事实上据她说,现在她已很难记起她是否曾经爱过她的丈夫。她不想和家人在一起,无法满足他们的要求,为此她深感有罪。她说她渴望回到没有这种感觉的时候。 

 

珍妮的丈夫山姆报告说,以前的珍妮活泼而有吸引力。当珍妮开始抑郁时,他曾努力想要理解帮助她,试着哄她高兴,帮她照顾孩子。可是,几个月过去了,当他发现他还是不得不负担家务时,他开始觉得恨她。他确信家里的事挤掉了他的工作时间,而他担心丢掉现在的工作。他担负了这样多的义务,可珍妮一点感激的表示都没有,这使他的感觉更糟。对山姆而言,看起来珍妮总是沉溺于自己的所谓痛苦之中,毫不关心其他人。“她神经过敏。”山姆抱怨说,“再小的事她都要跳起来。”他们的三个孩子曾经是珍妮的掌上明珠,现在倒好像成了她的负担。山姆非常在意珍妮对孩子的忽视:他们十三岁的大女儿整天和些朋友混在一起;十岁的儿子学习成绩一塌糊涂;五岁的小女儿总是吵着要家人陪她。孩子们都变得不爱和生人打交道,没有安全感。山姆一次听小女儿说,她妈妈不再爱她了。山姆知道对珍妮说什么都没有用,可他的耐心越来越少了。最令山姆烦心的是他不能肯定珍妮自己是不是愿意好起来。他承认他害怕珍妮象她母亲一样,“在床上躺了大半辈子。” 

 

珍妮,从她的角度,也知道孩子们过得不好以及她丈夫正担心着些什么。即使在山姆努力关心她的时候,她也能从他的声音中听出挫折和不耐烦的语气。可这使事情变得更坏:一方面,如果山姆不想帮她,她会恨他。另一方面,如果山姆想要帮助她,她又会觉得自己更加一无是处。珍妮越来越觉得自己是家庭的负担,怀疑如果没有她家里人是不是会过得更好。珍妮的家庭陷入了负罪,指责和挫败的恶性循环。 

 

有效的应对策略可以减少抑郁症对于脆弱的患者和家庭关系的消极影响。然而,这件工作非常具有挑战性。许多家庭发现,如果没有必要的知识和指导,他们的努力只会给患者带来压力,加重那些本来是他们想要解决的行为问题。 

 

为什么采用家庭治疗?

 

家庭问题可能出现在抑郁发作前甚至诱发抑郁,可能作为对抑郁的反应出现在病程中,也可能仅仅是和抑郁症共存,并相互影响加重。所有这些情况都可以采用家庭治疗。干预的目标是:改善家庭的应对功能,帮助患者和家属避免抑郁发作带来的压力,防止新的发作。这些家庭干预技术可以单独使用,或是配合其他治疗方法,如药物及个体心理治疗。 

 

另外一个采用家庭治疗的理由源于医疗保障制度的改革。当前的医保政策只能覆盖少数治疗费用,尽管抑郁症不可能在两三个月内完全治愈,抑郁症患者很难负担长期住院治疗,有些患者在药物起效前就不得不出院,门诊治疗也受到很多限制。因为要控制医药费,许多家庭不得不自己去护理那些严重的,甚至有自杀倾向的抑郁症患者……(此处有删节,与国外医保制度有关的。) 

 

药物治疗对百分之八十五的抑郁症患者有效,但复发很常见。所以,家庭支持系统可以帮助患者和家属发展处理自己问题的技术,使他们不至于完全依赖专业人士。简而言之,抑郁症是一个家庭问题,而且常常是终生的问题。 

 

以下要叙述的方法设计用来帮助临床诊断为抑郁症的成年和儿童患者。此方法是从对精神分裂症患者和家属的心理教育模型的基础上发展起来的,我们对其作了适当的改变。尽管尚无临床对照实验来证明这种方法对抑郁症的效果,但实验证明,心理教育方法对于预防精神分裂症复发是有效的,所以在临床工作中我们相信这种方法对抑郁症患者和家庭同样有效。 

 

几个相关的问题:首先,心理教育模型与我们当前对抑郁症的认识是一致的,即:抑郁症是一种疾病,它的病因和病程受生物,遗传和人际关系因素的影响。其次,这种方法很容易同药物或其他治疗方法结合起来,以便使治疗者同时解决生物和心理问题。再有,心理教育方法认为:在有效处理精神疾病问题的过程中,家庭是一种无比珍贵的资源,因此,这种方法强调在治疗过程中与家属合作的重要性。最后,实践本治疗模式所提供的方法有助于减轻焦虑,缓解压力,提高患者和家属有效处理家庭问题的能力。 

 

本方法的目的 

 

本方法的主要目的是:改善患者和家庭的功能,减轻抑郁症状。要达到此目标,需要患者,家属以及家庭的达到以下目标: 

 

对患者而言: 

 

增强自尊和自我价值感; 

增强控制自己抑郁症状的责任感; 

增强协商能力,以在家庭关系中满足彼此的需要; 

增强主动性; 

增强处理危机的能力。 

 

对家属而言:

 

增加有关抑郁症的知识(如:症状,治疗,对家庭的影响等),理解抑郁症是一种真正的疾病; 

减轻疾病带来的压力/担忧/自责/愤怒; 

增强应对抑郁症患者行为的技巧; 

增强在满足患者需要和自我保护,防止抑郁主导生活之间保持平衡的能力。 

对家庭而言: 

增强改善目前情况的希望和信念; 

增强对家庭的拥有感和主人翁意识; 

增强沟通技巧,解决冲突,减轻紧张关系; 

增强同社会的联系,获得更广泛的支持。 

这些大致的目标应随不同家庭所处的环境而变化,具体的治疗目标由以下因素决定:患者病情的严重程度,患者的家庭角色,家庭关系的紧密度,家庭的资源以及可以用来治疗的时间。 

 

治疗建议分四期:

 

第一期:联系/评估 

 

只有治疗者和患者家庭之间建立了一种积极的工作关系,家庭治疗才能有效。这种关系有许多重要的特征,其中最主要的是一种合作的关系,即:治疗者真诚的尊重患者家庭的自发性和承受力,患者家庭有权对是否接受治疗做出选择。 

 

如果患者处于急性抑郁期,抑郁情绪会使得患者很难分清现实世界和抑郁中的世界。在这种情况下,早期的治疗有必要仅限于家属。即是说允许家属宣泄其失望的情绪,同时避免在不成熟的情况下同患者讨论家庭问题。否则,可能加重患者的强迫思维和自杀观念。当患者的症状有所改善后,系统的家庭治疗会更易于生效。 

 

许多家庭已被抑郁症折磨得士气低落。想要成功地接触这些家庭,就要尊重他们不可避免的怀疑:家庭治疗真的有效吗?将来的日子会变好吗?同时,要向他们注入这样的信念:改变是可能的。无论家庭中存在着什么样的问题,多数家庭成员都会认为他们应该能解决其他家庭成员的问题和需要。所以,在他们来到门诊之前,可能会因为没有能够帮助得了患者而感到灰心和自责。治疗者要倾听每个家庭的故事,和他们交流,使求助者感到他们的话有人在听。同时要表明,家庭要应付抑郁症确实很困难,求助于家庭治疗是重建家庭成员之间亲密关系的一种有效的方法。 

作为治疗者,保持乐观,积极,但是现实的态度是重要的。假如治疗者被抑郁症患者的强烈情绪所感染,治疗者的眼光会被抑郁的世界观所限制,于是就会失去提供“新视角”的能力,而认为改变的前景消极无望。另一方面,治疗者不现实的乐观态度,一旦与家属的现实经验不相符合,就会影响治疗者的可信性,损害治疗关系。想让家属认为他们面临的问题和矛盾是一种幸事,未免太天真了。重要的是给其提供更多实用的方法来面对他们的处境。 

 

重构 

 

强调目前情况中内在的积极方面,或称“重构”,是一种用来提供更加积极但仍然现实的世界观的技术。这一过程可以在评估期开始。 

尽管具体的重构过程必须根据不同家庭的各自不同的经验来进行调整,在处理抑郁症时,三种重构的方法是常用的: 

 

1. 对症状的重构:给家庭提供抑郁症的知识。 

2. 对消极行为的重构:强调其中的积极目的。 

3. 对家庭中困难情形的重构:强调坏事可以变成好事。 

 

下面的例子说明,治疗者如何运用重构技术来和患者家庭接触并开始改变其感受。 

 

布兰达 

 

当布兰达,一个十七岁的女性抑郁症患者,和他的父亲吉姆开始进行家庭治疗时,他们几乎彼此不说话。布兰达抱怨说,她的父亲是个严厉,迟钝,不关心别人的人。她说他经常唠叨,指责她,不断给她压力。所以她觉得不想和父亲在一起。 

 

吉姆坚持说他必须责备她,因为布兰达变成了个自私,忘恩负义,没大没小的孩子。他说,布兰达抱怨生活中的每一件事,经常好几天把自己关在屋里,不合别人接触。最令他受不了的是,布兰达总是说不想和他,还有爷爷奶奶一起住,可是自从四岁时布兰达的母亲不在了开始,一直是他们照顾她。吉姆不能理解:为什么布兰达这么自私,父亲和爷爷奶奶想方设法的关心她爱她,为什么她从来不感激? 

作为联系的方法,治疗者开始强调他们目前关系中不那么消极的方面。治疗者理解他们的冲突给家庭带来了压力和困扰,但治疗者也强调,这种冲突实际上是一个转折点,它提供了一个机会,可能会促使他们之间的关系得到积极的改变。 

 

治疗者还同吉姆探讨了在处理布兰达“不高兴”时遇到的各种困难。治疗者提供了关于抑郁症的常识,帮助吉姆认识到,布兰达的退缩,抱怨和消极情绪并非是自私和不尊重长辈,而是抑郁症状的一部分。 

 

治疗者表示,理解吉姆的所作所为是为了女儿好,想要让她快乐。因为布兰达不快乐感到牵挂和失望是很自然的现象。在理解了吉姆良好目的的同时,治疗者指出,他的一些努力实际上起了反作用,加重了布兰达自己也想避免的症状。吉姆得到了治疗者的理解和支持,并且更清楚地了解了女儿的病情,这使他以更加开放的心态去听治疗者讲述用来同布兰达交流的策略。另一方面,布兰达也减轻了对家人的疏远,因为她开始了解,父亲的“唠叨”实际上是关心,保护她的一种不怎么恰当的方式。 

 

这个家庭的故事告诉我们,让家属认识到抑郁症状是一种真正的疾病的表现,可以提高他们忍耐的时间和强度;承认同抑郁症患者相处的困难性,并认可家属的努力,帮助布兰达的父亲减轻了负罪感和无望感;通过强调父亲努力背后的良好动机,同时反对那些对布兰达只意味着强制和冒犯的行为,治疗者减轻了家庭成员之间的紧张关系,为将来的进一步治疗带下了基础。所以,在这些小处改变家庭成员的认识,就可以减少冲突和指责,改变行为和态度。 

 

评估长处和弱点 

 

在治疗的最初时期,评估患者及家庭环境的长处和弱点,以便扬长避短,是治疗者的重要工作。长处包括:家庭的许多成员之间互相关照,他们有解决问题的能力,寻去帮助的能力。表达需要的能力,他们的关系网,以及可以观察到的其他财富。这些长处在治疗过程中应当被强调,提醒患者和家属不要忽视,他们还拥有这样多的资源支持他们同抑郁症斗争。 

 

在家庭弱点的评估上,重要的是治疗者在评价现有困难时不能认为这些是唯一“真实存在”并导致疾病的困难。 评估中要检查家庭成员最近经历的压力和事件,如:亲人去世,失业,家庭角色的变化等。这些都可能使他们在应对危机时不像平时那么有力量。在评估家庭成员间相互作用的模式时要特别注意家属的以下行为:1)过多的批评,2)交流中语言与非语言信息的不一致,3)过分的照顾损害了患者尚存的生活技能,4)为表现帮助和耐心,家庭成员让自己精疲力尽。 

 

这些行为需要注意并尽可能地得到纠正。并非因为它们不正常,(这些行为在日常生活中可能是完全合理的),而是因为抑郁症患者特别难以接受。事实上,家庭成员的行为,平素里看来可能是合理的反应或是自然的关怀,却会削弱抑郁症患者本已脆弱的自信心。一位妻子说,丈夫做了本该她做的家务,这让她觉得家里不再需要她了。 

 

一方面,平日生活里正常程度的批评,会使抑郁症患者绝望;另一方面,如果家属为了保护患者而刻意避免批评,那么,一旦患者从家属的行动中看出了不耐烦的意思,就会对所有以前的保证发生怀疑。抑郁症患者对批评敏感,同时也对语气和姿势中暗含的信息敏感。 

 

例如:玛丽,一名五十岁的抑郁症妇女,注意到她丈夫尽量想让她好受些,可她也注意到丈夫语气中流露出的不耐烦和失望。抑郁使她认为,这种矛盾的态度说明,丈夫想使她好起来,是为了能够离开她而不必内疚。于是她丈夫发现,一旦他努力“去做正确的事”,总是毫无例外地激怒她。无疑,在这些家庭琐事上想要让患者不受伤害的家属很快会变得精疲力尽。 

 

除了以上这些常见的问题,抑郁症对于特定家庭的影响还取决于很多因素。其中许多都与患者病情的变化以及家庭关系的发展有关。患者是儿童,青少年还是成人,在家里是孩子,家庭妇女,经济来源还是老人,对家庭的影响是不同的。评估中必须记录患者的自然病程和其它重要的环境因素,如:家庭经济压力,其他家庭成员的疾病,单亲家庭等。 

 

治疗协议 

 

在联系/评估期的最后,治疗者,患者和家属要一起讨论一下治疗协议。协议要告诉每个相关的人,他们能从治疗中期待怎样的结果。治疗协议有时间限制,但可以随时更新,它要建立在特定,明确及现实的治疗目的的基础上,并且得到参加治疗者的一致同意。协议还应对接受治疗者讲明治疗的频率以及使用的基本方法。一份明确的治疗协议,可以保证治疗中的合作关系,并使患者和家属了解治疗的进度。


 

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